Anatomía:

  • Colgajo fasciocutáneo de perforantes de la arteria sural medial, que se divide intramuscularmente en una rama medial y una lateral. 
  • Ojo, porque las perforantes tiene un importante recorrido horizontal en esta región, y puede ocasionar errores. Las perforantes suelen localizarse en la mitad distal del músculo, y más cerca del rafe medio que del borde lateral.
  • Pedículo de 8-17 cm de longitud

 

Posición:

  • Decúbito supino con la pierna en rotación externa y la rodilla ligeramente flexionada.

 

Diseño:

  • Se marca el hueco poplíteo y su punto medio. Se une ese punto medio con el maléolo medial. En esa línea, entre los 6 y los 18cm, se encuentran las perforantes. Usar el doppler para localizarlas.
  • La isla para cierre directo, de unos 5-6 cm de ancho aproximadamente.

 

Técnica quirúrgica: 

  • Se incide primero el borde anterior de la isla, y se abre la fascia profunda, para disecar lateralmente e identificar la perforante.
  • Se procede a realizar la disección IM de la perforante hasta obtener un calibre adecuado para la anastomosis arterial. Se recomienda llegar hasta la arteria sural medial. La vena tiene un calibre mucho mayor a la arteria.
  • Se completa la incisión posterior del colgajo.

Anatomía:

  • Colgajo fasciocutáneo de perforantes de la rama superficial de la arteria plantar medial. 
  • La arteria TP se divide tras salir del túnel del tarso en una arteria plantar medial y una lateral.
    • La PL es la rama dominante (por calibre), y se sitúa profunda al flexor corto y superficial al cuadrado plantar mientras se dirige hacia anterolateral, quedando medial al abductor digiti minimi. Termina en el arco plantar profundo, situado entre los interóseos y la cabeza oblicua del aductor hallucis.
    • La PM se sitúa primero profunda al abductor hallucis, y posteriormente se divide en una rama profunda que se une al arco plantar, y una rama superficial que se sitúa entre el abductor hallucis (medialmente) y el flexor corto de los dedos (lateralmente), y sobre el cuadrado plantar. Continúa a lo largo del borde lateral del abductor hallucis. 
    • Las perforantes emergen en el septo IM entre el abductor y el flexor.
    • La rama superficial de la APM finalmente se dividirá en la arteria para el primer dedo, y la 1ª arteria plantar digital común, con comunicaciones al arco plantar superficial.
  • Inervado por ramas sensitivas del nervio plantar medial

 

Posición:

  • Decúbito supino con cadera en abducción y rotación externa y rodilla flexionada. (ranita)

 

Diseño:

  • La zona del colgajo está delimitada por la superficie “muda” del pie, o la zona de no carga, delimitada anteriormente por la cabeza del 1er MTT, posteriormente por le calcáneo, lateralmente por la zona de apoyo del arco plantar lateral, y medialmente puede subir hasta 2cm sobre la línea de piel glabra.
  • La línea que une la cabeza del 1er MTT con el borde medial del calcáneo, nos marcará el borde medial del flexor corto de los dedos. Aproximadamente en la unión del tercio medio con el distal, deberían poder dopplearse las perforantes.
  • Se diseñará una isla centrada en ellas o en el arco plantar medial, con una extensión curvilínea hacia el túnel del tarso.
  • Isla de 8-10cm x 6cm aproximadamente.

 

Técnica quirúrgica: 

  • El colgajo se diseca de medial a lateral.
  • Se incide la cara medial de la isla y la incisión hacia el túnel del tarso.
  • Se incidirá hasta la fascia del abductor hallucis, y se identificará la arteria TP retromaleolarmente. Se identifica la PM en el borde del abductor hallucis.
  • Se retrae suavemente la isla cutánea hacia lateral, y se incide la fascia del abductor hallucis para incluirla en el colgajo. Se retrae medialmente el abductor y se visualizarán las perforantes en el septo IM, así como el nervio digital medial del primer dedo, distalmente. 
  • Se divide el abductor para ver claramente la arteria PM y su rama superficial. Distalmente se va separando de distal a proximal el nervio digital de la rama superficial de la PM. 
  • Identificar las ramas sensitivas del plantar medial que inervan la isla y realizar disección intraneural para separarlas del nervio PM
  • Se liga la RS de la PM distalmente a la isla.
  • Se incide el borde lateral del colgajo, donde se puede incluir la fascia planta y habrá que ligar pequeño pedículos al flexor corto de los dedos.

Anatomía:

  • Colgajo osteocutáneo/óseo de perforantes
  • La arteria peronea se origina de la TP, a unos 3-4cm de la emergencia de la TA. Se sitúa superficial o posterior al músculo tibial posterior, y profunda o anterior al flexor hallucis longus. 
  • A lo largo de su recorrido por la cara posterior del peroné, formará 4-6 ramas segmentarias que nutrirán al peroné de forma perióstica, y una rama nutricia de 1-2cm, que penetra en el foramen nutricio a unos 15cm de la estiloides peronea (o a 10cm del nacimiento de la arteria peronea), que aporta vascularización endóstica.
  • Un 8% de la población presenta peronea magna.
  • Típicamente hay 4-8 perforantes cutáneas, que se dirigen a la piel por el septo IM posterior y a través del flexor hallucis longus. Se concentran mayoritariamente en el tercio medio.

 

Posición:

  • Decúbito supino con un saquete en la cadera ipsilateral. Rodilla flexionada y un tope fijado a la mesa para apoyar el pie.

 

Diseño:

  • Se marcan la cabeza del peroné y el maléolo lateral, así como el borde anterior y posterior del mismo. El colgajo óseo debe respetar 6cm proximales y distales, para no alterar las articulaciones de rodilla y tobillo respectivamente, así como evitar dañar al CPN. 
  • En caso de isla cutánea, se empleará el doppler para localizarlas en el borde posterior del peroné (septo IM posterior), y se centrará la isla en ellas.
  • Para un cierre directo, la isla no debe medir más de 4-6cm de ancho.

 

Técnica quirúrgica: 

  • Incidimos primero el borde anterior de la isla, y se diseca suprafascialmente en dirección posterior. Se preservarán el peroneo superficial y sus ramas, que se encuentran a este nivel en el SC.
  • Se incide la fascia a nivel del borde posterior de los peroneos, para incluir el septo IM posterior y no dañar las perforantes.   
  • Se realiza la incisión posterior y se diseca suprafascialmente en dirección anterior. Cuando alcancemos el margen anterior del sóleo, se pasará a subfascial para incluir el septo IM posterior y sus perforantes. 
  • En caso de que la perforante sea MC, habrá que realizar la disección a través del sóleo y el flexor hallucis longus. Siempre se pueden clampar y comprobar si con las perforantes SC es suficiente.
  • Una vez se visualizan las perforantes desde ambos abordajes, se diseca de posterior a anterior la musculatura peronea, desinsetándola del peroné hasta alcanzar el septo IM anterior. 
  • Se incide el septo IM anterior, y se prosigue la disección, separando el extensor digitorum longus y el extensor hallucis longus del peroné, hasta alcanzar la membrona interósea. Cuidado con el pedículo TA, que nos encontraremos en la disección.
  • Seccionaremos con mucho cuidado la membrana interósea, y posteriormente, con una sierra se realizarán las osteotomías superior e inferior, retrayendo previamente el periostio.
  • Traccionando lateralmente el peroné seccionado, se identificará y ligará inferiormente la arteria peronea, que suele ser visible a ese nivel.
  • Una vez identificada, habrá que disecar proximalmente el pedículo peroneo, entre el flexor hallucis longus y el TP. 
  • Importante realizar la disección medialmente a la arteria peronea.

Se liga proximalmente la peronea en su emergencia de la TP.


Gastrocnemio

Anatomía:

  • Colgajo muscular tipo I de Mathes y Nahai. Pedículos dominantes proximales que surgen de la tercera porción de la arteria poplítea, las arterias surales, cada una acompañada de un nervio motor.
  • Curiosidad: A.H. Bashir y posteriormente P. Cavadas, defienden que realmente es un tipo II, ya que recibe pedículos menores del gastrocnemio contralateral, a nivel del tercio medio.
  • Origen proximal al cóndilo medial y lateral del fémur, respectivamente. Se insertan ambos en el tendón calcáneo.

 

Posición:

  • Decúbito supino con la pierna en rotación externa y la rodilla ligeramente flexionada.

 

Diseño:

  • La incisión se sitúa 1-2cm tras el borde palpable medial de la tibia (así se respetan las perforantes de la TP en caso de necesitar otro tipo de colgajo).
  • La incisión proximalmente se curva hacia el hueco poplíteo.
  • Distalmente llega hasta la unión del tercio medio con el tercio distal.

 

Técnica quirúrgica: 

  • Se incide la piel y la fascia profunda, teniendo cuidado de preservar el nervio safeno y la vena safena mayor. Igualmente intentar mantener el peritenon del Aquiles.
  • Se diseca el plano subfascial hacia lateral, llegando al límite con el gastrocnemio lateral, marcado por la presencia de la safena menor y el nervio sural, que habrá que disecar y preservar.
  • Se diseca el plano entre el sóleo y el gastrocnemio medial, que es relativamente avascular. Nos encontraremos el tendón del delgado plantar. Se suelen ver las fibras cambiando de dirección en el rafe medio.
  • Se identifica el rafe medio, y seccionando la inserción distal, se diseca el rafe de distal a proximal.
  • Se puede ganar longitud y arco de rotación incidiendo la fascia profunda a modo “damero”, e igualmente, seccionando el tendón en su inserción proximal.



Sóleo

Anatomía:

  • Colgajo muscular tipo II de Mathes y Nahai. Pedículos dominantes proximales que surgen de la TP y de la arteria peronea, y luego también tiene un pedículo de menor calibre a nivel del tercio medio y pequeños en distal.
  • Normalmente se emplea el hemisóleo, para reducir la morbilidad.
  • Origen en epífisis superiores de tibia y peroné, y se inserta en el tendón calcáneo.
  • Importante tener en cuenta, que debido a su situación entre el compartimento posterior superficial y profundo, el sóleo es una importante bomba venosa de la extremidad, y que emplearlo puede producir una insuficiencia venosa.

 

Posición:

  • Decúbito supino con la pierna en rotación externa y la rodilla ligeramente flexionada.

 

Diseño:

  • La incisión se sitúa 1-2cm tras el borde palpable medial de la tibia (así se respetan las perforantes de la TP en caso de necesitar otro tipo de colgajo).
  • Inferiormente empieza en el punto medio entre maléolo medial y el Aquiles.

 

Técnica quirúrgica: 

  • Se incide la piel y la fascia profunda, teniendo cuidado de preservar el nervio safeno y la vena safena mayor. Igualmente intentar mantener el peritenon del Aquiles.
  • Se diseca el plano entre el sóleo y el gastrocnemio medial, que es relativamente avascular. 
  • Disecamos la cara profunda del sóleo, manteniendo el septo IM transverso en el compartimento posterior profundo para no dañar la TP.
  • Disecamos la porción terminal del sóleo, que habrá que separarlo del Aquiles. Es útil mantener una pequeña porción tendinosa distal para que no se lacere el sóleo.
  • Por último se libera la porción lateral del colgajo, traccionando medialmente de éste, y de distal a proximal.

Anatomía: 

  • Colgajo fasciocutáneo de perforantes MC del recto abdominal procedentes de los vasos epigástricos inferiores profundos, a su vez ramas de la ilíaca externa.
  • Las perforantes suelen concentrarse en un círculo de 6cm de radio entorno al ombligo, y no suelen ser simétricas.
  • La arteria IE, justo antes de convertirse en AF, forma la AEIP. Ésta se dirige a la cara posterior del recto abdominal en sentido ascendente, y se anastomosa con la AES. Perfora la fascia transversalis aproximadamente a nivel de la EIAS.
    • Antes de situarse profunda al recto, se dividirá en una rama medial y una lateral.
  • La AF, 2-3 cm tras pasar el ligamento inguinal, formará la AEIS que se dirigirá hacia el ombligo por el plano SC.
  • La VEIS cursa más superficial y medial, mientras que la AEIS suele ser más lateral y profunda (generalmente profunda a la fascia de Scarpa).

 

Posición:

  • Decúbito supino. Brazos pegados al cuerpo. 

 

Diseño: 

  • Se diseña el colgajo abdominal teniendo como referencia la sínfisis del pubis para el borde inferior, extendiéndose lateralmente con una suave curva por encima del ligamento inguinal hasta llegar junto a las EIAS y trazando el borde superior inmediatamente por encima del ombligo. 
  • Es importante valorar el exceso de tejido mediante un pinch-test con la paciente ligeramente flexionada para prever un adecuado cierre de la zona donante.
  • Las perforantes han de identificarse mediante mapeo Doppler. 

 

Técnica quirúrgica DIEP: 

 

  • Se incide el borde inferior del colgajo según el diseño previo. Se realiza la disección de los vasos epigástricos inferiores superficiales (SIEA y SIEV). 
  • Posteriormente se levanta el colgajo de lateral a medial en un plano suprafascial, hasta encontrar la perforante elegida.
  • Se realiza una incisión periumbilical para liberar el ombligo, preservando su tallo adherido a la pared abdominal. 
  • La búsqueda de perforantes se inicia cuando se alcanza el territorio de la vaina de los rectos. Una vez se identifica(n) la(s) perforante(s) más adecuada, se pueden ligar el resto y se procede a incidir longitudinalmente la fascia alrededor de ésta. 
  • Se realiza la disección microquirúrgica de la perforante hasta su origen en la arteria AEIP. Durante este proceso de disección, se ha de preservar la inervación motora de los rectos abdominales. 
  • La SIEV se deja a modo de rescate como opción supercharged en caso de ser necesario (habitualmente anastomosada a la vena cefálica).

Técnica quirúrgica SIEA: 

  • Se incide el borde inferior del colgajo según el diseño previo, en busca del pedículo. La vena suele ser más grande y superficial, mientras que la arteria suele tener menor calibre y encontrarse más lateral y profunda. 
  • Se procede con la disección vascular en dirección caudal hasta evaluar su diámetro y longitud. En caso de no encontrarse vasos superficiales idóneos, se procede como en un colgajo DIEP. 
  • Si los vasos superficiales son adecuados, se puede proceder a la disección del resto del colgajo ligando las perforantes procedentes de los vasos epigástricos profundos.

Se recomienda disecar los vasos epigástricos superficiales contralaterales y conservar la vena por si ha de necesitarse para realizar un surpercharged



VRAM

Anatomía: 

  • Colgajo fasciocutáneo de perforantes MC del recto abdominal procedentes de los vasos epigástricos inferiores profundos, a su vez ramas de la ilíaca externa.
  • Las perforantes suelen concentrarse en un círculo de 6cm de radio entorno al ombligo, y no suelen ser simétricas.
  • La arteria IE, justo antes de convertirse en AF, forma la AEIP. Ésta se dirige a la cara posterior del recto abdominal en sentido ascendente, y se anastomosa con la AES. Perfora la fascia transversalis aproximadamente a nivel de la EIAS.
    • Antes de situarse profunda al recto, se dividirá en una rama medial y una lateral.

 

Posición:

  • Decúbito supino. Brazos pegados al cuerpo. 

 

Diseño:

  • El diseño está condicionado por la necesidad de isla cutánea:
    • En el caso de realizarse un colgajo muscular, se expone mediante una incisión vertical en el eje del recto abdominal cuya longitud depende de la cantidad de músculo a extraer.
    • En el caso de realizarse un colgajo músculo-cutáneo, la isla se delimita sobre el eje muscular de forma vertical. Se recomienda identificar las perforantes dentro de la isla mediante Doppler.

 

Técnica quirúrgica: 

  • Se incide la piel por el borde medial de la isla hasta la fascia del recto.
  • Se procede a identificar perforantes MC viables
  • Se incide longitudinalmente la fascia del recto dejando un margen de 0,5cm desde la línea semilunar para poder reparar posteriormente la vaina del recto, y se expone el músculo. 
  • Se libera el músculo de la fascia, tanto a medial como a lateral, con cuidado de ligar las perforantes presentes y de no dañar las fibras musculares. 
  • A nivel inferior, puede identificarse el pedículo vascular epigástrico inferior profundo hasta prácticamente su origen en la ilíaca externa. A nivel superior, puede identificar el pedículo vascular epigástrico superior. 

Se extrae el músculo recto necesario mediante electrocauterio protegiendo el pedículo deseado y ligando el pedículo opuesto.

Anatomía: 

  • Colgajo fasciocutáneo basado en la arteria circunfleja iliaca superficial
  • La ACIS emerge de la femoral superficial aproximadamente 3cm bajo el ligamento inguinal, por su cara anterior, y en ocasiones comparte tronco común con la AEIS (33%).
  • La ACIS se dirige lateralmente hacia el sartorio, donde se divide antes de llegar a él, en dos ramas:
    • Rama superficial que se hace SC y continua lateralmente
    • Una rama profunda que perfora la fascia del sartorio y continua subfascialmente hasta su borde lateral, y luego continúa lateralmente profunda al nv CFL y superficial al TFL (todo subfascialmente).
    • La rama profunda emite perforantes a la piel mediales al sartorio, y laterales al sartorio. Ojo, porque estas perforantes laterales a veces son laterales al CFL y por tanto obligarían a cortar éste último.
  • La región cutánea está drenada por la VCIS y la VEIS, ambas se suelen localizar suprafascialmente (sobre Scarpa).
  • SCIP se basa en perforantes de la rama superficial (medial) y/o de la rama profunda (lateral) de la ACIS.

 

Posición: 

  • Decúbito supino. Puede colocarse si se desea un apoyo en la cadera ipsilateral para ayudar a facilitar la exposición.

 

Diseño: 

  • El tubérculo púbico y la EIAS se identifican y se unen con una línea.
  • Se traza una paralela 2-3cm bajo ésta, que marca el recorrido de la ACIS, y que se puede localizar con doppler.
  • El colgajo inguinal se diseñará sobre esta línea, y puede extenderse lateralmente 5-10cm de la EIAS
  • El colgajo SCIP suele basarse en la perforante dominante que suele surgir medial a la EIAS. Desde la perforante, se diseñará lateralmente a la EIAS (del 50% a 2/3 del colgajo se situarán lateralmente a la EIAS).
    • La perforante dominante suele encontrarse 3 cm medial a la EIAS en el eje de la SCIA en el caso de depender de la rama profunda (lateral).
    • Si se trata de una perforante dominante procedente de la rama superficial (medial), por su parte, suele presentarse 4,5 cm lateral y 1,5 cm superior al tubérculo púbico.

 

Técnica quirúrgica: 

  • La disección comienza con la incisión del borde superior o inferior del colgajo hasta el plano de la fascia profunda. Habitualmente se continúa la disección suprafascial desde el extremo superolateral del colgajo hacia el inferomedial.  
  • En el extremo superolateral, junto a la EIAS, se identifican los relieves anatómicos del tensor de fascia lata y sartorio, así como el nervio cutáneo femoral lateral del muslo que se ha de intentar preservar. 
  • Es importante preservar una vena cutánea axial que discurre en este plano por si ha de necesitarse como drenaje en el caso de que las venas concomitantes del pedículo SCIA no sean adecuadas.  
  • Cuando se identifica el borde lateral del músculo sartorio, se continúa medialmente de forma suprafascial hasta alcanzar el borde medial del sartorio, donde se incide la fascia muscular para continuar la disección en este plano. Normalmente veremos las perforantes por la cara profunda del colgajo. Ha de tenerse especial precaución de no lesionar la rama profunda (lateral) de la SCIA, que discurre inmediatamente bajo la fascia muscular del sartorio, pudiendo también presentar un trayecto intramuscular. 
  • Se continúa la disección hasta encontrar los vasos ilíacos circunflejos. En caso de realizar un colgajo inguinal pediculado, la disección puede terminar en este punto. 
  •  A continuación, hay que valorar el calibre de las venas del pedículo disecado:
    • Si son de calibre adecuado, se completa la incisión del colgajo cutáneo y de la fascia muscular alrededor del pedículo vascular. 
    • Si son insuficientes, habrá que disecar con cuidado la porción medial del colgajo para identificar la VCIS
  • Se continúa la disección del pedículo vascular hasta su origen, según se requiera.

©Derechos de autor. Todos los derechos reservados.

Necesitamos su consentimiento para cargar las traducciones

Utilizamos un servicio de terceros para traducir el contenido del sitio web que puede recopilar datos sobre su actividad. Por favor revise los detalles en la política de privacidad y acepte el servicio para ver las traducciones.

Configuración de privacidad

Traductor de páginas web

Vídeo de YouTube

Google Maps

Configuración de privacidad

Con esta herramienta podrá activar o desactivar varias funcionalidades utilizadas en este sitio web tales como etiquetas, rastreadores, herramientas de análisis, etc.

Seleccione todos los servicios
Traductor de páginas web
Más
Vídeo de YouTube
Más
Google Maps
Más
Guardar la configuración